Situation personnelle

Nous allons évoquer votre situation personnelle...

Quelle est votre année de naissance ?

  • 1955
  • 1956
  • 1957
  • 1958
  • 1959
  • 1960
  • 1961
  • 1962
  • 1963
  • 1964
  • 1965
  • 1966
  • 1967
  • 1968
  • 1969
  • 1970
  • 1971
  • 1972
  • 1973
  • 1974
  • 1975
  • 1976
  • 1977
  • 1978
  • 1979
  • 1980
  • 1981
  • 1982
  • 1983
  • 1984
  • 1985
  • 1986
  • 1987
  • 1988
  • 1989
  • 1990
  • 1991
  • 1992
  • 1993
  • 1994
  • 1995
  • 1996
  • 1997
  • 1998
  • 1999
  • 2000

Êtes-vous ?

Vous êtes ?

  • Célibataire
  • Divorcé(e)
  • Veuf(ve)

Combien avez-vous d'enfants à charge ?

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9

Pour finir, êtes-vous propriétaire de votre résidence principale ?

Cette application pourrait être très utile à une personne de votre entourage, cliente ou non d’Harmonie Mutuelle ; merci de mentionner (au maximum) trois adresses mail de personnes à qui vous souhaitez faire bénéficier de ce service.

Votre Prénom :

Votre Nom :

Votre adresse e-mail :

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